Autor correspondente: Maria José Sá. mariajs@ufp.edu.pt
Recebido/Received: 10/05/2022 – Aceite/Accepted: 24/08/2022 – Publicado Online/Published Online: 03/02/2023 – Publicado/Published: 01/03/2023
Copyright © Ordem dos Médicos 2023
Maria José SÁ¹, Carlos BASÍLIO², Carlos CAPELA³, João José CERQUEIRA⁴, Irene MENDES⁵, Armando MORGANHO⁶,
João CORREIA DE SÁ⁷, Vasco SALGADO⁸, Ana MARTINS SILVA⁹, José VALE¹⁰, Lívia SOUSA¹¹
Acta Med Port 2023 Mar;36(3):167-173 ▪ https://doi.org/10.20344/amp.18543
RESUMO
Introdução: A esclerose múltipla é uma doença de evolução heterogénea. A identificação precoce da forma secundária progressiva é um desafio clínico, carecendo da definição de biomarcadores e ferramentas de diagnóstico aplicáveis na fase de transição da forma surto-remissão para a forma secundária progressiva. Este trabalho teve como objetivo estabelecer um consenso nacional português sobre a monitorização dos doentes e das variáveis clínicas mais relevantes para a identificação precoce da progressão da esclerose múltipla.
Material e Métodos: Um painel Delphi constituído por 11 neurologistas portugueses respondeu a duas rondas de perguntas entre julho e agosto de 2021. Na primeira ronda foram incluídas 39 questões relacionadas com a avaliação funcional, cognitiva, imagiológica, de biomarcadores e outras, e na segunda, as questões para as quais não foi atingido consenso (menos de 80% de concordância) na primeira ronda voltaram a ser submetidas a avaliação pelo painel.
Resultados: A taxa de resposta foi de 100% em ambas as rondas e 33 das 39 questões (84,6%) atingiram concordância. Foi atingido consenso relativamente ao tempo de monitorização dos doentes, às escalas de avaliação a empregar e a variáveis clínicas tais como o grau de atrofia cerebral ou redução da mobilidade, cuja alteração é sugestiva de esclerose múltipla secundária progressiva. Adicionalmente, os dispositivos digitais foram considerados ferramentas com potencial para identificar a progressão da doença. A maioria das questões para as quais não foi obtido consenso dizem respeito à avaliação cognitiva, estando as restantes inseridas nos domínios funcional e imagiológico.
Conclusão: Foi obtido consenso para a determinação do intervalo de monitorização e para a maioria das variáveis clínicas. A maioria das questões sem consenso estavam relacionadas com a confirmação do diagnóstico de progressão tendo em conta apenas um teste/domínio, realçando a natureza multifatorial da esclerose múltipla.
Palavras-chave: Consenso; Esclerose Múltipla Crónica Progressiva/diagnóstico; Portugal
1. Serviço de Neurologia. Centro Hospitalar e Universitário de São João. Porto. Portugal.
2. Serviço de Neurologia. Centro Hospitalar Universitário do Algarve. Faro. Portugal.
3. Serviço de Neurologia. Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central. Lisboa. Portugal.
4. Serviço de Neurologia. Hospital de Braga. Braga. Portugal.
5. Serviço de Neurologia. Hospital Garcia de Orta. Almada. Portugal.
6. Serviço de Neurologia. Hospital Dr. Nélio Mendonça. Funchal. Portugal.
7. Serviço de Neurologia. Hospital de Santa Maria. Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte. Lisboa. Portugal.
8. Serviço de Neurologia. Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca. Amadora. Portugal.
9. Serviço de Neurologia. Centro Hospitalar Universitário do Porto. Porto. Portugal.
10. Serviço de Neurologia. Hospital Beatriz ngelo. Loures. Portugal.
11. Serviço de Neurologia. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Coimbra. Portugal.
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MATERIAL E MÉTODOS
Um painel Delphi¹⁴ com duas rodadas foi realizado entre julho e agosto de 2021, para avaliar os momentos e variáveis clínicas mais apropriados para monitorar e avaliar a progressão da EM. Onze Neurologistas Portugueses com vasta experiência na monitorização e tratamento da EM foram convidados para o painel Delphi. O questionário foi adaptado de um inquérito desenvolvido para chegar a um consenso nacional sobre as variáveis clínicas relevantes para prever a progressão para EMSP [Esclerose Múltipla Secundária Progressiva] em Espanha¹⁵ com a ajuda dos dois especialistas responsáveis pela coordenação do projeto. A pesquisa foi dividida em 39 questões/afirmações que pertenciam a cinco diferentes domínios de avaliação: funcional, cognitivo, de imagem, biomarcadores e avaliações adicionais.
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Avaliação funcional
Em relação ao domínio funcional da EMSP, seis e três meses foram consensualmente acordados como os mais adequados intervalo de tempo para monitorização de pacientes sob terapias modificadoras da doença que estejam clínica e imagiologicamente estáveis ou instáveis, respectivamente. No entanto, também foi consensual que quando se suspeita de progressão o doente deve ser monitorados caso a caso.
Também foi alcançado consenso em relação à Escala Expandida de Estado de Incapacidade (EDSS – Expanded Disability Status Scale ) como melhor medida para definir a progressão. Além disso, um aumento de 20% no teste de caminhada de 25 pés (25FTW) e no teste de 9 buracos (9HPT) ou em EDSS Plus (que inclui 25FTW, 9HPT e EDSS) foi considerado suficiente para suspeitar e confirmar o diagnóstico de progressão. Mesmo sem alterações no EDSS, piora confirmada de 2 pontos em qualquer sistema funcional (exceto o visual) foi considerado para permitir a suspeita e confirmação de um diagnóstico de progressão se a duração da doença fosse de 10 a 20 anos e/ou se o paciente fosse mais velho (mais de 45 anos).
Definir a progressão como um aumento da incapacidade confirmada, medida pela EDSS, independentemente da existência de recidivas, obteve 90,9% de consenso. Além disso, o tempo mínimo necessário para confirmar o diagnóstico de progressão não associada a recidivas, independentemente da variável utilizada, foi considerado 12 meses.
Diminuições na mobilidade, como a transição da marcha independente para a necessidade de apoio ou ajuda e uma redução de 500 para 300 m na distância que o paciente pode caminhar sem necessidade de descanso, foram consideradas suspeitas de progressão da doença, mas o painel destacou por unanimidade a necessidade de usar ferramentas de diagnóstico de progressão mais precisas. Assim, a experiência de quedas repetidas, refletindo uma clara perda de resistência física, mesmo sem alterações na pontuação EDSS ou outras ferramentas de avaliação, foi considerada sugestiva do diagnóstico de progressão. No entanto, não foi alcançado consenso sobre a utilização desta avaliação clínica como confirmação do diagnóstico de progressão da doença.
Avaliação cognitiva
Em relação ao domínio cognitivo, houve consenso para a realização de pelo menos uma avaliação cognitiva por ano desde o diagnóstico de EM. Além disso, considerou-se que a frequência dessa avaliação dependia da situação clínica do paciente e da recomendação do neurologista. Além disso, considerou-se que a avaliação cognitiva deveria incluir o maior número possível de domínios, sendo recomendada a aplicação de pelo menos uma bateria de duração intermediária, como a Bateria Breve Repetível de Testes Neuropsicológicos (BRB-N). Porém, caso não seja possível aplicar uma bateria de duração intermediária, deverá ser aplicada uma bateria de curta duração como a Breve Avaliação Cognitiva Internacional para EM (BICAMS). Caso esta bateria curta também não possa ser aplicada, considerou-se apropriado aplicar um teste como o Symbol Digit Modalities Test (SDMT). Não houve consenso sobre se uma bateria como a BICAMS precisava ser aplicada por um neuropsicólogo para obter uma avaliação fiável. No entanto, se houver suspeita de progressão do declínio cognitivo após a aplicação de uma bateria curta ou intermediária de testes, considerou-se que deveria ser realizado um estudo neuropsicológico abrangente por um neuropsicólogo.
Em relação às alterações no domínio cognitivo sugestivas de EMSP, obteve-se consenso de que uma piora confirmada de 20% em pelo menos dois subtestes da bateria de testes BRB-N ou BICAMS, após exclusão de outros fatores, é suficiente para confirmar uma progressão diagnóstico. Além disso, uma redução confirmada de 20% na SDMT foi considerada suficiente para suspeitar de progressão da doença. Não foi obtido consenso sobre se uma piora isolada da função cognitiva era suficiente para diagnosticar ou mesmo suspeitar de progressão da doença. Da mesma forma, uma redução confirmada de 20% na SDMT não foi considerada suficiente para confirmar o diagnóstico de progressão.
Avaliação por imagem
Alterações no grau de atrofia do cérebro ou da medula espinhal que são mantidas e/ou confirmadas ao longo do tempo foram consensualmente consideradas sugestivas de progressão da doença. Entretanto, não houve consenso sobre a presença de hiperintensidade difusa levando à suspeita de progressão da doença.
Biomarcadores
Níveis aumentados de cadeia leve de neurofilamento sérico (sNfL) e alterações na tomografia de coerência óptica (OCT) foram considerados biomarcadores importantes para identificar a progressão da doença. Além disso, os dispositivos digitais foram considerados ferramentas relevantes para o diagnóstico precoce da EMSP.
Avaliações adicionais
Foi consensualmente acordado que, desde o diagnóstico de EM, os pacientes deveriam preencher uma escala/questionário que avalie depressão, fadiga e qualidade de vida, bem como uma escala que avalie a espasticidade (caso ocorram alterações no sistema de função piramidal), pelo menos uma vez por ano. Assim, a deterioração da qualidade de vida do paciente e/ou o agravamento da espasticidade foram considerados bons indicadores da necessidade de utilização de ferramentas diagnósticas mais precisas. No entanto, as alterações nas escalas que medem a fadiga e a depressão foram consideradas insuficientes para confirmar o diagnóstico de EMSP. Em relação à avaliação informal dos pacientes, foi acordado que os pacientes deveriam ser questionados de forma proativa e estruturada se percebessem alguma alteração em seus sintomas que pudesse sugerir progressão da doença.
DISCUSSÃO
A transição entre EMRR e EMSP é difícil de identificar devido à sobreposição entre as duas condições. A diferente modulação por fatores ambientais, genéticos e epigenéticos afeta o curso clínico, os sintomas e a terapia. Além disso, os processos compensatórios do sistema nervoso central podem causar um atraso na manifestação da doença progressiva.¹¹ Assim, o tempo entre o início da progressão da doença e a confirmação do diagnóstico foi estimado em três anos, em média.¹³¹⁶ Esse atraso pode resultar na deterioração desnecessária da qualidade de vida e no aumento dos custos, uma vez que os pacientes podem continuar a ter terapias modificadoras da doença que reduzem a recaída, que são ineficazes para retardar a EMSP e, portanto, perdem a oportunidade de combater a EMSP precoce com terapias que podem atrasar a progressão da incapacidade.¹³¹⁶
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Em resumo, as principais recomendações do nosso painel para a identificação precoce de EMSP são as seguintes:
• Momento de acompanhamento clínico dos pacientes tratados com modificadores da doença: determinado pelo médico caso a caso, sendo recomendado a cada três ou seis meses, nos casos de instabilidade ou estabilidade clínica e radiológica, respectivamente.
• Definição de progressão: aumento da incapacidade confirmada medida pelo EDSS, independentemente das recaídas; se houver suspeita de progressão, o paciente deve ser avaliado caso a caso. Um aumento de 20% no EDSS Plus ou em 25FTW e 9HPT sugere progressão da doença e uma diminuição na capacidade de se mover de forma independente indica a necessidade de utilizar ferramentas de diagnóstico de progressão mais precisas.
• Avaliação cognitiva: deve ser realizada anualmente, idealmente com uma bateria abrangente; pode-se suspeitar de progressão após uma piora confirmada de 20% em pelo menos dois subtestes da bateria de testes BRB-N ou BICAMS.
• Exames de imagem: uma alteração mantida no grau de atrofia do cérebro ou da medula espinhal deve levar à suspeita de progressão da doença.
• Biomarcadores: níveis aumentados de sNfL e alterações de OCT podem ser importantes biomarcadores de progressão.
• Avaliações complementares: a avaliação de depressão, fadiga e qualidade de vida deve ser realizada anualmente, embora alterações nesses parâmetros não devam ser consideradas como fatores prognósticos isolados; uma escala que avalie a espasticidade deve ser aplicada em pacientes com piora das funções piramidais.
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CONCLUSÃO
O consenso foi alcançado para a maioria das perguntas/afirmações incluídas neste painel Delphi. De todos os domínios analisados, o domínio cognitivo foi aquele para o qual houve maior incerteza, possivelmente devido tanto à complexidade como à dificuldade na avaliação cognitiva. No entanto, a avaliação cognitiva é clinicamente relevante, conforme destacado pelo consenso obtido para a avaliação cognitiva anual, com uma redução de 20% na SDMT considerada suficiente para suspeitar de progressão da EMSP. As questões para as quais não foi alcançado consenso centraram-se principalmente no diagnóstico de EMSP utilizando apenas uma variável clínica, o que reflete a natureza multidomínio da EM. Avaliações utilizando técnicas de imagem e biomarcadores parecem muito promissoras, embora sejam necessárias mais pesquisas para estabelecê-los como ferramentas de diagnóstico. Além disso, o desenvolvimento de ferramentas e dispositivos digitais pode facilitar o diagnóstico precoce da EMSP.
Este estudo aumenta a consciência sobre a importância da identificação precoce da progressão e o consenso alcançado fornece um conjunto completo de critérios para o diagnóstico precoce da EMSP.
Tradução: Google tradutor com Adaptação de Afonso Freitas
Revisão científica: Dr. Matheus Wasem
Link do artigo original:
https://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/view/18543/15035